様式第１号（第４条関係）
奨励措置適用申請書
年　　月　　日
（宛先）愛西市長
　所　在　地
名　　　称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(個人の場合は住所及び氏名)

愛西市企業立地促進条例第３条に規定する奨励措置を受けたいので、愛西市企業立地促進条例施行規則第４条第１項の規定により、必要な書類を添えて申請します。	
新設する
事業所の概要	業種	□　日本標準産業分類の大分類に規定する製造業
□　流通業務の総合化及び効率化の促進に関する
法律に規定する流通業務	
	土地の所在		
	名称		
	事業概要		
	土地	面積	㎡	
		取得（契約）日(予定)
	　　年　　月　　日	
	家屋	延べ面積	㎡
うち関連施設　　　　　㎡	
		取得日(予定)	　　年　　月　　日	
	固定資産取得費用
（見込）	円
（内訳：家屋　　　　　円、償却資産　　　　　円）
（注）消費税及び地方消費税相当額を除く。	
	新規常用従業員
（見込）	人	
	工事着手(予定)日	年　　月　　日	
	工事完了(予定)日	年　　月　　日	
	操業開始(予定)日	年　　月　　日	
	他の補助金申請	□　有(　　　　　　　　　　　)　□　無	
連絡先等	所属及び担当者氏名
電話番号	（　　　　）　　　　―　	
添付書類
１　事業計画書
２　商業・法人登記簿謄本又は住民票の写し（個人の場合）
３　定款又はこれに準ずるもの
４　家屋の配置図及び各階平面図
５　土地の登記事項証明書
６　市税等の公簿の閲覧に関する同意書
７　その他市長が必要と認める書類

備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。

様式第２号（第４条関係）

奨励措置適用適否決定通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　様

愛西市長　　　　　　　印　　

年　　月　　日付けで申請のありました奨励措置について、愛西市企業立地促進条例第６条第２項の規定により適否を決定しましたので、愛西市企業立地促進条例施行規則第４条第２項の規定により、次のとおり通知します。
	
適用の適否	適　　　・　　　否	
適用否の理由		
適用した奨励措置	□立地促進奨励金　□雇用促進奨励金	
土地の所在		
事業所の名称		
奨励金交付申請予定年度	立地促進奨励金	年度	
		年度	
		年度	
	雇用促進奨励金	年度	
		年度	
適用の条件	愛西市企業立地促進条例に規定する条件を満たした場合に、奨励措置の適用を受けることができるものとする。	

不服申立て等
１　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、愛西市長に対して審査請求をすることができます。
２　１の審査請求のほか、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、愛西市を被告として（訴訟において愛西市を代表する者は、愛西市長となります。）処分の取消しの訴えを提起することができます。

備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。

様式第３号（第５条関係）
奨励金交付申請書
年　　月　　日
（宛先）愛西市長
　所　在　地
名　　　称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(個人の場合は住所及び氏名)
　
適用を受けた奨励金の交付を受けたいので、愛西市企業立地促進条例施行規則第５条第１項の規定により、必要な書類を添えて申請します。	
適用決定番号	年　　月　　日　　　　第　　　　　号	
事業所の所在地		
事業所の名称		
交付申請額	　金　　　　　　　　　　円（1,000円未満切捨て）	
交付申請する奨励措置	　□立地促進奨励金　　　　　□雇用促進奨励金	
操業日	年　　　月　　　日	
交付申請額の
内訳	立地促進奨励金	固定資産税	家屋	円	
			償却資産	円	
	雇用促進奨励金	新規常用従業員	人	
		算出根拠	１５万円×　　人＝　　　円	
連絡先	所属及び担当者氏名
電話番号	
（　　　　　）　　　　―	

添付書類
１　立地促進奨励金
(1)　家屋の登記事項証明書
(2)　建築基準法の規定による検査済証の写し
(3)　償却資産申告書の写し（市内に複数の事業所があるときは、適用を受けた事業所の償却資産を明記すること。）
(4)　市税の滞納がないことを証する書類
(5)　奨励金の交付申請の対象となる固定資産税を証する書類
(6)　賃貸借契約書の写し（土地が賃貸の場合）
(7)　その他市長が必要と認める書類

２　雇用促進奨励金
(1)　新規常用従業員の名簿（雇用年月日、住所及び氏名を記載したもの）
(2)　雇用保険被保険者通知書（事業主通知用）の写し
(3)　雇用状況を明らかにする書類
(4)　その他市長が必要と認める書類

備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
様式第４号（第５条関係）

奨励金交付決定通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　様

愛西市長　　　　　　　印　　

年　　月　　日付けで申請のありました奨励金について、愛西市企業立地促進条例第７条第２項の規定により交付を決定しましたので、愛西市企業立地促進条例施行規則第５条第２項の規定により、次のとおり通知します。
	
交付年度	年度	
交付を決定した奨励措置	　□立地促進奨励金　　　　　□雇用促進奨励金　	
交付決定額	金　　　　　　　　　　円	
交付決定額の内訳	立地促進奨励金	円	
	雇用促進奨励金	円	
交付の条件	地方自治法第１９９条第７項の規定により、市の監査委員が奨励金の交付に係る出納その他について監査することがあります。	

不服申立て等
１　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、愛西市長に対して審査請求をすることができます。
２　１の審査請求のほか、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、愛西市を被告として（訴訟において愛西市を代表する者は、愛西市長となります。）処分の取消しの訴えを提起することができます。

備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
様式第５号（第６条関係）

奨励金交付請求書

年　　月　　日

（宛先）愛西市長
所　在　地
名　　　称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
(個人の場合は住所及び氏名)
　愛西市企業立地促進条例施行規則第６条の規定により、奨励金の交付を請求します。	
請求額	金　　　　　　　　　　円	
交付決定番号	年　　月　　日　　　　　第　　　　号	
振込先	金融機関名		
	店舗名		
	(ふりがな)
口座名義人		
	預金種類		
	口座番号		

備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。

様式第６号（第７条関係）

工事着手届

年　　月　　日　　

（宛先）愛西市長

　所　在　地
名　　　称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(個人の場合は住所及び氏名)
　
事業所の新設工事に着手したので、愛西市企業立地促進条例施行規則第７条の規定により、次のとおり届け出ます。	
適用決定番号	年　　月　　日　　　　　第　　　　　号	
事業所の所在地		
事業所の名称		
工事着手日	年　　　月　　　日	
工事完了(予定)日	年　　　月　　　日	

備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。

様式第７号（第７条関係）

工事完了届

年　　月　　日　　

（宛先）愛西市長

　所　在　地
名　　　称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(個人の場合は住所及び氏名)
　
事業所の新設工事が完了したので、愛西市企業立地促進条例施行規則第７条の規定により、次のとおり届け出ます。	
適用決定番号	年　　月　　日　　　　　第　　　　　号	
事業所の所在地		
事業所の名称		
工事完了日	年　　　月　　　日	

備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。

様式第８号（第７条関係）

操業開始届

年　　月　　日　　

（宛先）愛西市長

　所　在　地
名　　　称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(個人の場合は住所及び氏名)
　
新設の事業所が操業を開始したので、愛西市企業立地促進条例施行規則第７条の規定により、次のとおり届け出ます。	
適用決定番号	年　　月　　日　　　　　第　　　　　号	
事業所の所在地		
事業所の名称		
操業開始日	年　　　月　　　日	

備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。

様式第９号（第７条関係）

奨励措置適用申請書・奨励金交付申請書記載事項変更届

年　　月　　日　　

（宛先）愛西市長

　所　在　地
名　　　称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(個人の場合は住所及び氏名)
　
奨励措置適用申請・奨励金交付申請の内容に変更があったので、愛西市企業立地促進条例施行規則第７条の規定により、必要な書類を添えて届け出ます。
	
適用決定番号	年　　月　　日　　　　　第　　　　　号	
交付決定番号	年　　月　　日　　　　　第　　　　　号	
事業所の所在地		
事業所の名称		
変更事項		
変更理由		

添付書類
１　変更事項を証する書類
２　その他市長が必要と認める書類

備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。

様式第１０号（第７条関係）

操業縮小・休止・廃止届
年　　月　　日　　

（宛先）愛西市長

　所　在　地
名　　　称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(個人の場合は住所及び氏名)
　
新設の事業所が操業を縮小・休止・廃止したので、愛西市企業立地促進条例施行規則第７条の規定により、必要な書類を添えて届け出ます。
	
適用決定番号	年　　月　　日　　　　　第　　　　　号	
交付決定番号	年　　月　　日　　　　　第　　　　　号	
事業所の所在地		
事業所の名称		
操業縮小・休止・廃止日	年　　　月　　　日	
操業縮小・休止・廃止の理由		

添付書類
１　操業の縮小・休止・廃止を証する書類
２　その他市長が必要と認める書類

備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。

様式第１１号（第８条関係）

承継承認申請書

年　　月　　日　　

（宛先）愛西市長

　所　在　地
名　　　称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(個人の場合は住所及び氏名)
　
適用企業の地位を承継したいので、愛西市企業立地促進条例施行規則第８条第１項の規定により、必要な書類を添えて申請します。
	
適用決定番号	年　　月　　日　　　　第　　　　　号	
交付決定番号	年　　月　　日　　　　第　　　　　号	
適用企業	事業所の所在地		
	事業所の名称		
	事業所の代表者		
承継日	年　　　月　　　日	
承継理由		

添付書類
１　承継の事実を証する書類
２　承継者に関する書類（商業・法人登記簿謄本又は住民票の写し（個人の場合）、定款
又はこれに準ずるもの）
３　その他市長が必要と認める書類

備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。

様式第１２号（第８条関係）

承継承認・不承認通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　様

愛西市長　　　　　　印

年　　月　　日付けで申請のありました適用企業の地位の承継について、愛西市企業立地促進条例施行規則第８条第２項の規定により、次のとおり決定したので通知します。
	
承継の可否	承　認　　　・　　　不承認	
不承認の理由		
適用決定番号	年　　月　　日　　　　　第　　　　　号	
交付決定番号	年　　月　　日　　　　　第　　　　　号	
	適用企業	承継者	
事業所の所在地			
事業所の名称			
事業所の代表者			
承継日	年　　　月　　　日	

不服申立て等
１　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、愛西市長に対して審査請求をすることができます。
２　１の審査請求のほか、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、愛西市を被告として(訴訟において愛西市を代表する者は、愛西市長となります。)処分の取消しの訴えを提起することができます。

備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。

様式第１３号（第９条関係）

奨励措置適用・奨励金交付決定取消通知書

第　　　　　号
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　様

愛西市長　　　　　　印

愛西市企業立地促進条例第１１条の規定により、次のとおり奨励措置の適用・奨励金交付の決定を取り消しましたので、愛西市企業立地促進条例施行規則第９条第１項の規定により、次のとおり通知します。	
適用決定番号	年　　月　　日　　　　　第　　　　　号　　　	
交付決定番号	年　　月　　日　　　　　第　　　　　号	
取り消した奨励措置	□立地促進奨励金　　　　　　□雇用促進奨励金	
取消額	金　　　　　　　　　　　　　　　　円	
取消額の内訳	立地促進奨励金	円	
	雇用促進奨励金	円	
事業所の所在地
（土地の所在）		
事業所の名称	　	
取消日	年　　　月　　　日	
取消の理由		

不服申立て等
１　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、愛西市長に対して審査請求をすることができます。
２　１の審査請求のほか、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、愛西市を被告として(訴訟において愛西市を代表する者は、愛西市長となります。)処分の取消しの訴えを提起することができます。

備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
様式第１４号（第９条関係）

奨励金返還命令書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　様

愛西市長　　　　　　印

愛西市企業立地促進条例第１１条の規定により、次のとおり奨励金を返還するよう命じますので、愛西市企業立地促進条例施行規則第９条第２項の規定により、次のとおり通知します。
	
交付決定番号	年　　月　　日　　　　　第　　　号	
事業所の所在地		
事業所の名称		
返還を命じる奨励措置	□立地促進奨励金　　　　　□雇用促進奨励金	
奨励金の返還額	金　　　　　　　　　　　円	
奨励金の返還額の内訳	立地促進奨励金	円	
	雇用促進奨励金	円	
返還期限	年　　　月　　　日	
返還の理由		
（注）１　返還期限までに当該奨励金を返還できなかったときは、返還期限の翌日から返還の日までの日数に応じた遅延利息を加えて奨励金を返還しなければならない。
　　２　遅延利息については、愛西市企業立地促進条例施行規則第９条第３項の規定により算出する。

不服申立て等
１　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、愛西市長に対して審査請求をすることができます。
２　１の審査請求のほか、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、愛西市を被告として(訴訟において愛西市を代表する者は、愛西市長となります。)処分の取消しの訴えを提起することができます。

備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。

様式第１５号（第１０条関係）

財産処分承認申請書
年　　月　　日　　

（宛先）愛西市長

　所　在　地
名　　　称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(個人の場合は住所及び氏名)
　
立地促進奨励金の交付対象となった固定資産を処分したいので、愛西市企業立地促進条例施行規則第１０条第１項の規定により、必要な書類を添えて申請します。
	
交付決定番号	年　　月　　日　　　　　第　　　　　号	
事業所の所在地		
事業所の名称		
処分する財産		
処分する理由		

添付書類
１　処分する財産に係る固定資産税を証する書類
２　その他市長が必要と認める書類

備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。

様式第１６号（第１０条関係）

財産処分承認・不承認通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　様

愛西市長　　　　　　印

年　　月　　日付けで申請のありました財産の処分について、愛西市企業立地促進条例施行規則第１０条第２項の規定により、次のとおり決定したので通知します。	
交付決定番号	年　　月　　日　　　　　第　　　　　号	
事業所の所在地		
事業所の名称		
処分する財産		
承継の可否	承　認　　　・　　　不承認	
不承認の理由	　　	

不服申立て等
１　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、愛西市長に対して審査請求をすることができます。
２　１の審査請求のほか、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、愛西市を被告として(訴訟において愛西市を代表する者は、愛西市長となります。)処分の取消しの訴えを提起することができます。

備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。