別記様式（第４条関係）

愛西市審議会等公募委員申込書

年　　月　　日
１ 審議会等の名称	愛西市生涯学習基本構想策定委員会	
（ふりがな）
２ 氏名		
３ 住所	〒　　　－
	
４ 電話番号		
５ 生年月日・性別	　　　　年　　月　　日（満　　歳）	男・女	
６ 職業		
７ 勤務先
　　　又は
 通学先	（※市内に住所の無い方は記入してください）
名称

所在地	
８ 応募理由
※800字を限度に、任意の様式で提出することもできます	

	
９ 現在、愛西市の他の審議会等の委員に就任・応募していますか	１　就任・応募している　２　就任・応募していない
（以下に審議会等の名称を記入）