健康保険（共済組合）取得・喪失連絡票

　以下に該当する方で、国民健康保険・国民年金の手続きをする際に必要な書類です。事業主または会社の健康保険担当者の方はこの書類を記入して該当者にお渡しください。

(1)　 会社を退職、または被扶養者の認定を除外されるなど、健康保険（共済組合）の資格を喪失し、または被扶養者でなくなった場合。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(2)　会社に就職、または被扶養者の認定を受けるなど、健康保険（共済組合）の資格を取得し、または被扶養者になった場合。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※　(2)の方で、新しく加入した保険証をすでにお持ちの場合は、保険証を提示すればこの書類は必要ありません。）