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ホーム医療費支給申請書
- 更新日：2024年12月12日
申請書名称
医療費支給申請書 (ファイル名：sikyuusinsei.pdf サイズ：50.04KB)福祉医療の認定を受けている方で医療費を請求する際に必要な申請書です。この申請書（診療月1ヵ月につき1枚）、医療点数が入った領収書、健康保険証等（有効な健康保険証・資格確認書など保険者名、記号、番号、資格取得日のわかるもの）及び預金通帳を持参の上お近くの庁舎で手続きしてください。 なお、社会保険にご加入の方は高額療養費支給決定通知書も必要となります。 また、補装具の作成にて支給申請をされる方は、医師の意見書及び装着証明書、療養費支給決定通知書（社会保険ご加入の方のみ）も必要となります。
お問い合わせ
愛西市役所 保険福祉部 保険年金課
電話:0567-55-7119
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