要介護認定等に関する資料は居宅介護支援事業者等が被保険者の居宅サービス計画・介護予防（介護予防ケアマネジメント）サービス計画・施設サービス計画等の作成にあたって、必要な資料の請求を目的としています。

• 認定調査票（概況調査・基本調査）
• 認定調査票（特記事項）
• 主治医意見書
• 口腔内状況の調査票

①窓口受付の場合

窓口にて、「要介護認定等の資料提供に係る申出書（本人同意書）（別ウインドウで開く）」を提出し、申出者の本人確認ができる公的な書類（介護支援専門員証を含む。）を提示してください。確認後、その場で資料をお渡しします。

②郵送受付の場合

上記申出書の他、申出者の本人確認書類の写し及び返信用封筒（長形3号、110円切手貼付け）を同封して、下記担当係まで提出してください。
〒496-8555
愛知県愛西市稲葉町米野308番地
愛西市役所　高齢福祉課 介護保険係

※本人以外が申出する場合は、本人同意書に本人の署名が必要です。（本人の心身の理由により署名が困難な場合は、代筆者の氏名及び署名が困難な理由を記載してください。）

・資料の提供を受けた際は、裏面の遵守事項を確認し、適切な管理を徹底してください。違反した場合は、今後の資料提供ができなくなる可能性がありますので、取り扱いには十分ご注意ください。

・資料の提供は審査終了後となります。審査結果が出るまでは、お申し出いただいても提供できませんのでご了承ください。なお、審査前に申請を取り下げた場合は、提供の対象外となります。