介護予防・日常生活支援総合事業(事業者申請等)
- 更新日:2024年6月7日
指定申請の手続きについて
訪問介護相当サービス、訪問型サービスA、通所介護相当サービス、通所型サービスAの指定申請等に係る書類等については以下のとおりです。
1 提出書類一覧表と提出書類の様式
申請及び更新の際には、以下の各種申請書等の内容をご確認の上、ご利用ください。
サービス別提出書類一覧表
指定申請等に係る様式についてはこちらをご確認ください。
- 様式第1号 指定申請書 (ファイル名:youshiki1.docx サイズ:29.54KB)
R3.3.31 様式を一部修正しました。
- 様式第1号 指定申請書(記載例) (ファイル名:yousiki1.pdf サイズ:130.43KB)
R3.3.31 様式を一部修正しました。
- 様式第2号 指定通知書 (ファイル名:youshiki2.docx サイズ:22.65KB)
- 様式第3号 変更届出書 (ファイル名:youshiki3.docx サイズ:29.67KB)
R3.3.31 様式を一部修正しました。
- 様式第4号 廃止・休止・再開届出書 (ファイル名:youshiki4.docx サイズ:24.56KB)
R3.3.31 様式を一部修正しました。
- 様式第5号 指定更新申請書 (ファイル名:youshiki5.docx サイズ:28.72KB)
R3.3.31 様式を一部修正しました。
- 様式第6号 指定更新通知書 (ファイル名:youshiki6.docx サイズ:26.88KB)
- 付表1 訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項 (ファイル名:huhyou1.doc サイズ:57.00KB)
- 付表1 訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項(記載例) (ファイル名:huhyou1rei2912.pdf サイズ:79.05KB)
- 付表2 通所型サービス事業所の指定に係る記載事項 (ファイル名:huhyou2.doc サイズ:68.50KB)
- 付表2 通所型サービス事業所の指定に係る記載事項(記載例) (ファイル名:huhyou2rei2912.pdf サイズ:84.27KB)
- 参考様式1 誓約書 (ファイル名:sankou01.docx サイズ:14.98KB)
- 参考様式2 役員名簿及び記載例 (ファイル名:sankou2.doc サイズ:54.00KB)
- 参考様式3 事業所の平面図及び記載例 (ファイル名:sankou3.xls サイズ:38.50KB)
- 参考様式4 設備の内容及び記載例 (ファイル名:sankou4.doc サイズ:40.00KB)
- 参考様式5 補正依頼申立書 (ファイル名:sankou5.doc サイズ:32.50KB)
- 参考様式6 経歴書 (ファイル名:sankou6.doc サイズ:34.50KB)
- 参考様式7 従業者の勤務の体制及び勤務体制一覧表及び記載例 (ファイル名:sankou7_0110.xls サイズ:71.00KB)
- 参考様式8 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要及び記載例 (ファイル名:sankou8.doc サイズ:36.50KB)
- 参考様式9 主要な場所の写真 (ファイル名:sanko9.xls サイズ:26.00KB)
- 参考様式10 実務経験証明書及び記載例 (ファイル名:sankou10_0110.doc サイズ:49.50KB)
- 別紙1 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (ファイル名:bessi1_0304.xlsx サイズ:25.06KB)
R3.3.31 様式を一部修正しました。
- 別紙1 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (ファイル名:bessi1_0304.pdf サイズ:105.26KB)
R3.3.31 様式を一部修正しました。
- 別紙2 介護予防・日常生活支援総合事業算定に係る体制等状況一覧表 (令和6年4月以降版)(ファイル名:bessi2_0604.xlsx サイズ:46.64KB)
R6.4.1 様式を修正しました。
- 別紙2 介護予防・日常生活支援総合事業算定に係る体制等状況一覧表(令和6年6月以降版) (ファイル名:bessi2_0606.xlsx サイズ:49.44KB)
令和6年6月以降はこちらの様式を使用してください
- 別紙4 サービス提供体制強化加算に関する届出書 (ファイル名:bessi4_0304.xlsx サイズ:19.07KB)
R3.3.31 様式を変更しました。
2 介護職員処遇改善加算に係る提出書類について
介護職員処遇改善加算の加算申請の提出書類については、愛知県福祉局高齢福祉課のページから様式を取得し、提出をお願いします。
毎年度4月からの介護職員処遇改善加算を算定する事業所は2月末日までに市に届け出てください。
介護職員処遇改善加算は、毎年度届け出と実績報告が必要です。
提出についての注意事項(必ずお読みください)
申請書類等の提出先
〒496-8555 愛西市稲葉町米野308番地
愛西市役所高齢福祉課
愛西市役所高齢福祉課
電話:0567-55-7116(ダイヤルイン)
要綱、サービス基準及びサービスコードについて
介護予防・日常生活支援総合事業に係る要綱等はこちらをご覧ください。
- 愛西市介護予防・日常生活総合事業実施要綱 (ファイル名:jissi.pdf サイズ:84.44KB)
- 愛西市介護予防・日常生活支援総合事業における指定第1号事業者の指定等に関する要綱 (ファイル名:sitei.pdf サイズ:165.60KB)
H29.1.6 様式を一部修正しました。
- 愛西市訪問介護相当サービス及び通所介護相当サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める要綱 (ファイル名:kijun.pdf サイズ:204.70KB)
- 愛西市訪問型サービスA及び通所型サービスAの事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める要綱 (ファイル名:kijun-a.pdf サイズ:191.83KB)
サービス基準はこちらをご確認ください。
- 愛西市介護予防・日常生活支援総合事業サービス基準 (ファイル名:servicekijyun0604.pdf サイズ:138.35KB)
令和6年4月からの介護報酬に伴い、「単位」の部分を変更しました。
サービスコードはこちらをご確認ください。
- 愛西市介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード(令和6年6月版) (ファイル名:service_code_0606.pdf サイズ:261.30KB)
- 愛西市介護予防・日常生活支援総合事業単位数マスタCSV(令和6年6月版) (ファイル名:TANIHYO_0606.CSV.CSV サイズ:54.48KB)
令和6年6月からの介護報酬改定により、サービスコード、単位数マスタを変更しました。また、4月からの改定分A6 1321、 1322、5622は修正しました。
説明会資料
平成29年12月開催分
平成29年12月12日・13日に行いました介護予防・日常生活支援総合事業に係る事業者説明会の資料を掲載します。
愛西市介護予防・日常生活支援総合事業に係る事業者説明会資料
- 次第 (ファイル名:sidai2912.pdf サイズ:27.95KB)
- 資料1-1 (ファイル名:siryou1-1_2912.pdf サイズ:68.72KB)
- 資料1-2 (ファイル名:siryou1-2_2912.pdf サイズ:75.65KB) (ファイル名:siryou1-2_2912_2.pdf サイズ:75.58KB)
- 資料2-1(ファイル名:siryou2-1_2912.xls サイズ:38.00KB)
- 資料2-2 (ファイル名:siryou2-2_2912.xls サイズ:34.50KB)
- 資料2-3(ファイル名:siryou2-3_2912.pdf サイズ:42.75KB)
- 資料2-4 (ファイル名:siryou2-4_2912.doc サイズ:32.50KB)
- 資料2-5 (ファイル名:siryou2-5_2912.pdf サイズ:44.92KB)
- 資料2-6 (ファイル名:siryou2-6_2912.pdf サイズ:74.20KB)
- 資料2-7 (ファイル名:siryou2-7_2912.pdf サイズ:79.05KB)
- 資料2-8 (ファイル名:siryou2-8_2912.pdf サイズ:84.27KB)
- 資料2-9 (ファイル名:siryou2-9_2912.pdf サイズ:60.54KB)
- 資料2-10、2-11 (ファイル名:siryou2-10_2912.pdf サイズ:42.14KB)
- 資料2-10、2-11備考 (ファイル名:siryou2-11_2912.pdf サイズ:35.33KB)
- 資料2-12 (ファイル名:siryou2-12_2912.pdf サイズ:48.17KB)
- 資料2-13 (ファイル名:siryou2-13_2912.pdf サイズ:53.98KB)
平成28年11月開催分
平成28年11月21日・22日に行いました介護予防・日常生活支援総合事業に係る事業者説明会の資料を掲載します。
愛西市の介護予防・日常生活支援総合事業に係る事業者説明会資料(「2.提出書類一覧表と提出書類」「3.要綱、基準及びサービスコード表」に添付したファイルを除く)
- 次第 (ファイル名:sidai.pdf サイズ:28.39KB)
- 資料1 (ファイル名:siryou1.pdf サイズ:538.72KB)
- 様式1 対象者確認票 (ファイル名:yousiki1.pdf サイズ:78.45KB)
- 様式2 基本チェックリスト (ファイル名:yousiki2.pdf サイズ:61.38KB)
- 様式3 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書 (ファイル名:yousiki3.pdf サイズ:43.23KB)
- 様式4 事業対象者に係る被保険者証のイメージ (ファイル名:yousiki4.pdf サイズ:896.07KB)
- 様式5 総合事業のおける介護予防ケアマネジメント(案) (ファイル名:yousiki5.pdf サイズ:75.71KB)
- 様式6 簡易なケアプランの様式(案) (ファイル名:yousiki6.pdf サイズ:569.16KB)
- 様式9 契約書読み替え確認書(例) (ファイル名:yousiki9.pdf サイズ:34.91KB)
- 様式10 愛西市介護予防・生活支援サービス等に関するQ&A(平成28年5月24日事業者説明会版) (ファイル名:yousiki10.pdf サイズ:68.42KB)
- 資料3 要支援1・2の認定を受けている皆様へ (ファイル名:yousien.pdf サイズ:64.80KB)
Q&A
介護予防・日常生活支援総合事業に関するQ&Aを掲載します。
各設問の内容に関することについては、高齢福祉課へお問い合わせください。
平成28年5月24日に開催した事業所向け説明会でのQ&A
平成28年11月21日・22日に開催した事業所向け説明会でのQ&A
お問い合わせ
愛西市役所 保険福祉部 高齢福祉課
電話:0567-55-7116
お問い合わせ
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