介護予防・日常生活支援総合事業(事業者申請等)
- 更新日:2024年6月7日

指定申請の手続きについて
訪問介護相当サービス、訪問型サービスA、通所介護相当サービス、通所型サービスAの指定申請等に係る書類等については以下のとおりです。

1 提出書類一覧表と提出書類の様式
申請及び更新の際には、以下の各種申請書等の内容をご確認の上、ご利用ください。
指定申請書、指定更新申請書 提出書類一覧表
チェックリスト (圧縮ファイルZIP形式、31.70KB)
※新規指定申請や更新申請時は、上記チェックリスト記載の添付書類だけでなく、指定(更新)申請書と、 「付表第三号(二) 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項」または「付表第三号(一) 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項」を必ず提出してください。
指定申請等に係る様式についてはこちらをご確認ください。
厚生労働大臣が定める申請様式 (エクセル形式、132.14KB)
指定、更新、変更、廃止・休止、再開、付表第三号の様式はこちら
標準様式 (圧縮ファイルZIP形式、351.81KB)
勤務表・平面図・設備等一覧表・利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要・誓約書
指定通知書 (ファイル名:youshiki2.docx サイズ:22.65KB)
指定更新通知書 (ファイル名:youshiki6.docx サイズ:26.88KB)
別紙1 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (ファイル名:bessi1_0304.xlsx サイズ:25.06KB)
R3.3.31 様式を一部修正しました。
別紙1 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (ファイル名:bessi1_0304.pdf サイズ:105.26KB)
R3.3.31 様式を一部修正しました。
別紙2 介護予防・日常生活支援総合事業算定に係る体制等状況一覧表 (令和6年4月以降版)(ファイル名:bessi2_0604.xlsx サイズ:46.64KB)
R6.4.1 様式を修正しました。
別紙2 介護予防・日常生活支援総合事業算定に係る体制等状況一覧表(令和6年6月以降版) (ファイル名:bessi2_0606.xlsx サイズ:49.44KB)
令和6年6月以降はこちらの様式を使用してください
別紙4 サービス提供体制強化加算に関する届出書 (ファイル名:bessi4_0304.xlsx サイズ:19.07KB)
R3.3.31 様式を変更しました。

2 介護職員処遇改善加算に係る提出書類について
介護職員処遇改善加算の加算申請の提出書類については、愛知県福祉局高齢福祉課のページから様式を取得し、提出をお願いします。
毎年度4月からの介護職員処遇改善加算を算定する事業所は2月末日までに市に届け出てください。
介護職員処遇改善加算は、毎年度届け出と実績報告が必要です。
提出についての注意事項(必ずお読みください)

申請書類等の提出先
〒496-8555 愛西市稲葉町米野308番地
愛西市役所高齢福祉課
愛西市役所高齢福祉課
電話:0567-55-7116(ダイヤルイン)

要綱、サービス基準及びサービスコードについて
介護予防・日常生活支援総合事業に係る要綱等はこちらをご覧ください。
愛西市介護予防・日常生活総合事業実施要綱 (ファイル名:jissi.pdf サイズ:84.44KB)
愛西市介護予防・日常生活支援総合事業における指定第1号事業者の指定等に関する要綱 (ファイル名:sitei.pdf サイズ:165.60KB)
H29.1.6 様式を一部修正しました。
愛西市訪問介護相当サービス及び通所介護相当サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める要綱 (ファイル名:kijun.pdf サイズ:204.70KB)
愛西市訪問型サービスA及び通所型サービスAの事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める要綱 (ファイル名:kijun-a.pdf サイズ:191.83KB)
サービス基準はこちらをご確認ください。
愛西市介護予防・日常生活支援総合事業サービス基準 (ファイル名:servicekijyun0604.pdf サイズ:138.35KB)
令和6年4月からの介護報酬に伴い、「単位」の部分を変更しました。
サービスコードはこちらをご確認ください。
愛西市介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード(令和6年6月版) (ファイル名:service_code_0606.pdf サイズ:261.30KB)
愛西市介護予防・日常生活支援総合事業単位数マスタCSV(令和6年6月版) (ファイル名:TANIHYO_0606.CSV.CSV サイズ:54.48KB)
令和6年6月からの介護報酬改定により、サービスコード、単位数マスタを変更しました。また、4月からの改定分A6 1321、 1322、5622は修正しました。

説明会資料

平成29年12月開催分
平成29年12月12日・13日に行いました介護予防・日常生活支援総合事業に係る事業者説明会の資料を掲載します。
愛西市介護予防・日常生活支援総合事業に係る事業者説明会資料
次第 (ファイル名:sidai2912.pdf サイズ:27.95KB)
資料1-1 (ファイル名:siryou1-1_2912.pdf サイズ:68.72KB)
資料1-2 (ファイル名:siryou1-2_2912.pdf サイズ:75.65KB) (ファイル名:siryou1-2_2912_2.pdf サイズ:75.58KB)
資料2-1(ファイル名:siryou2-1_2912.xls サイズ:38.00KB)
資料2-2 (ファイル名:siryou2-2_2912.xls サイズ:34.50KB)
資料2-3(ファイル名:siryou2-3_2912.pdf サイズ:42.75KB)
資料2-4 (ファイル名:siryou2-4_2912.doc サイズ:32.50KB)
資料2-5 (ファイル名:siryou2-5_2912.pdf サイズ:44.92KB)
資料2-6 (ファイル名:siryou2-6_2912.pdf サイズ:74.20KB)
資料2-7 (ファイル名:siryou2-7_2912.pdf サイズ:79.05KB)
資料2-8 (ファイル名:siryou2-8_2912.pdf サイズ:84.27KB)
資料2-9 (ファイル名:siryou2-9_2912.pdf サイズ:60.54KB)
資料2-10、2-11 (ファイル名:siryou2-10_2912.pdf サイズ:42.14KB)
資料2-10、2-11備考 (ファイル名:siryou2-11_2912.pdf サイズ:35.33KB)
資料2-12 (ファイル名:siryou2-12_2912.pdf サイズ:48.17KB)
資料2-13 (ファイル名:siryou2-13_2912.pdf サイズ:53.98KB)

平成28年11月開催分
平成28年11月21日・22日に行いました介護予防・日常生活支援総合事業に係る事業者説明会の資料を掲載します。
愛西市の介護予防・日常生活支援総合事業に係る事業者説明会資料(「2.提出書類一覧表と提出書類」「3.要綱、基準及びサービスコード表」に添付したファイルを除く)
次第 (ファイル名:sidai.pdf サイズ:28.39KB)
資料1 (ファイル名:siryou1.pdf サイズ:538.72KB)
様式1 対象者確認票 (ファイル名:yousiki1.pdf サイズ:78.45KB)
様式2 基本チェックリスト (ファイル名:yousiki2.pdf サイズ:61.38KB)
様式3 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書 (ファイル名:yousiki3.pdf サイズ:43.23KB)
様式4 事業対象者に係る被保険者証のイメージ (ファイル名:yousiki4.pdf サイズ:896.07KB)
様式5 総合事業のおける介護予防ケアマネジメント(案) (ファイル名:yousiki5.pdf サイズ:75.71KB)
様式6 簡易なケアプランの様式(案) (ファイル名:yousiki6.pdf サイズ:569.16KB)
様式9 契約書読み替え確認書(例) (ファイル名:yousiki9.pdf サイズ:34.91KB)
様式10 愛西市介護予防・生活支援サービス等に関するQ&A(平成28年5月24日事業者説明会版) (ファイル名:yousiki10.pdf サイズ:68.42KB)
資料3 要支援1・2の認定を受けている皆様へ (ファイル名:yousien.pdf サイズ:64.80KB)

Q&A
介護予防・日常生活支援総合事業に関するQ&Aを掲載します。
各設問の内容に関することについては、高齢福祉課へお問い合わせください。
平成28年5月24日に開催した事業所向け説明会でのQ&A
平成28年11月21日・22日に開催した事業所向け説明会でのQ&A
お問い合わせ
愛西市役所 保険福祉部 高齢福祉課
電話:0567-55-7116
お問い合わせ
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